医疗事故调解申请书
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医疗事故调解申请书
在现在的社会生活中申请书在现实生活中使用广泛,通过申请书,我们可以提出自己的请求。为了让您在写申请书中更加简单方便,下面是小编整理的医疗事故调解申请书,仅供参考,希望能够帮助到大家。
申请人:______________,男,________年________月________日出生,民族:_________________汉族,身份证号码:_____________,住________________,联系电话:________________
被申请人:______________人民医院,法定代表人:______________,职务:______________,联系电话:________________,地址:_____________
申请事项:
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
事实和理由:
________年________月________日,申请人到被申请人处就诊,经B超探察为胆结石,并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。________年________月________日,申请人接受了腹腔镜取石手术。________年________月________日,申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。________年________月________日,申请人因胆管损伤,腹腔感染,双侧胸腔积液,切口及重复切口感染严重及重度贫血,重度营养不良转至________医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后,保住了性命。现在康复阶段,半年后需要再进行胆肠吻合手术。
根据上述事实,申请人认为:
此致
敬礼!
申请人:_________________
________年________月________日
医疗事故调解申请书
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