工伤申请书

工伤申请书汇编九篇

在现在的社会生活中申请书与我们不再陌生，写申请书的时候要注意内容的完整。为了让您在写申请书中更加简单方便，以下是小编帮大家整理的工伤申请书9篇，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

工伤申请书 篇1

申请人：代某某，女， 日出生，汉族， 住址： 联系电话：

被申请人：住址：

法定代表人：

请求事项：

请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受伤属工伤性质。

事实和理由：

xx年7月8日9时左右，代某某在xx公司xx厂工作过程中不慎被同事xx的`剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代xx被迅速送往医院治疗。

住院期间共花费医疗费xx多元，单位已予全部报销。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。

此致

xx劳动和社会保障局

申请人：

工伤申请书 篇2

申请人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，汉，籍贯江苏，

住：xxxx

工作单位：xx市xx小学

请求事项

请求依法认定申请人在XX年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。

事实及理由：

申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在XX年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：

根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。

根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤（亡）：

1、教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的.工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；

2、在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家和集体利益坚持原则而导致的人身伤害事故；

3、教师在规定的上下班时间内、在必经路线上或教师在出差、调动工作赴任途中，发生主要责任不在自己的交通事故；

4、教师为参加单位组织的文体活动（比赛）而导致的意外伤亡事故；5。教师因工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生医疗事故而致残或死亡的；

6、因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，临时在工作地点睡眠，遭到意外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的；

7、国家法律、法规规定的其他情形。

根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师工伤的认定工作，其具体程序包括：

1、负伤教师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提出书面申请，说明致伤的原因及过程，同时还应向所在单位提供医院的诊断书或诊断证明，因交通事故致伤的应有交警部门对事故的处理意见等材料；

2、所在单位应根据教师申请对其负伤原因及过程进行调查，形成书面材料并提出初步的处理意见，于事故发生后二十日内上报教育行政主管部门；

3、主管部门在接到下属单位报告后，对事故的原因作进一步调查核实，对照现有政策，符合文件精神的应于事故发生后三十日内向同级人事部门提出书面申请；

4、各级人事部门对申报的教师工伤认定材料要根据有关文件精神进行认真的复核。正常情况下，应在接到申请报告的一个月内作出是否属于工伤的书面答复。

申请人列明相关法律规定，希望校领导能够体谅申请人作为一名老员工的辛劳，能够按照国家法律相关规定，认定申请人受伤一事为工伤，并报销相关费用。

xx市xx小学

申请人（签字）：

XX年x月xx日

工伤申请书 篇3

劳动能力鉴定委员会：

本人是××××用工单位的员工，

身份证号码：××××××××××。

于××××年××××月××××日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

致此

敬礼！

申请人：XX

XXXX年XX月XX日

工伤申请书 篇4

工伤认定申请书

申请人:xxxx

被申请人:xxx.

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

请求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤.

事实及理由:xxx县土地征用整理储备中心于二ooX年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.二ooX年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

xxx县劳动和社会保障局

申请人:xx

工伤申请书 篇5

申请人： ，男，生于 年 月 日，汉族，初中文化， 县 镇 村 组人，居民身份证号 ，现长期居住在 楼西单元 室，电话

务工单位： 有限公司。

法定代表人： ，电话

组织机构代码证：

工地住所地：

申请请求：

请洋县人力资源和社会保障局，依据申请人的请求，依法对申请人受伤认定为工伤。

申请的事实和理由：

申请人于 年 月 日和务工单位 树堂农业发展有限公司鉴定了劳动合同两年，在该单位务工，岗位为销售大米，每月工资3400元。20xx年5月28日申请人受务工单位的派遣，座单位雇佣的 所有的陕 号货车拉运大米到安康市去销售，车辆行驶于安康市汉滨区五里镇路段和安康的陕 号车主 驾驶的车相撞，发生交通事故，致申请人受伤，申请人在安康市中心医院住院治疗91天出院，其伤被诊断为：

1、颈Z椎体、左侧横突及右侧椎板骨折。

2、右侧肩胛骨骨折。

3、右侧锁骨骨折。

4、闭合性胸部损伤。

5、右肘部皮肤擦挫伤6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之伤。

该事故经安康市汉滨区交警大队于20xx年6月18日向申请人及驾驶员 ，驾驶员 送达了(20xx)年第126号道路交通事故认定书，认定 负责主要责任， 负责次要责任。申请人 不负责事故责任。吕新杰不服该认定，申请安康市交警支队复核，安康市交警支队于20xx年7月31日向 送达了书面复核结论为《维护原办案单位作出的.责任认定》126号认定书生效。申请人的伤经汉中汉辉法医司法鉴定所鉴定后，该所于20xx年4月14日出具的第253号法医学司法鉴定意见书显示《被鉴定人 多发性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其伤残等级评定为捌级，右锁骨骨折，右侧肩胛骨骨折，现右上肢丧失功能10.5%其伤残等级评定为拾级。取除颈椎内固定(手术)治疗费用评估为6000元，住院天数为20天。右锁骨及左5、7、8肋内固定取除(手术)治疗费用评估为7000元，住院天数为20天。

该交通事故申请人已向安康市铁路运输法院起诉，该院以(20xx)判决书，确定了 及 车辆所投保的中华联合保险公司安康市支公司， 各自应承担的理赔责任，现已兑现结案。

申请人现已成半残废之人，申请人是给务工单位因工作而被单位派出工作期间发生的车祸，依据国务院(20xx年4月27日国务院令第375号分布的根据20xx年12月20日《国务院关于修改(工伤保险条例)的决定》修订)生效的保险条例第14条第(五)项认定工伤的法律规定。申请人此次受单位，因工外出期间，由于工作原因受到的伤害后果，应认定为是工伤性质。

在申请人和务工单位就赔偿事宜商处无果的前提下，申请人特向贵局申请，请求对申请人受伤致残的情况给以工伤认定，保护务工者，劳动者的合法权益为盼。

此致

敬礼!

XXX

20xx年x月x日

工伤申请书 篇6

被申请人：葛家新北宿煤矿法人代表矿长电话：5946×××,唐向忠掘进一区队长电话5946×××,.

请求：受伤治疗期间应该按工伤支付工资，不应该按病假支付工资。

我在此期间共住院16天花费8万多元，没法我孩子找到队里。6,7,8三个月，队里按公出计算工资，算是医疗费补助，其余按病假发放工资。

直至现在钢板还没有取出。现在在由于我的医疗本是乔玉存，档案是沈怀凤，北宿煤矿医院为了规范病假制度，我连病假也开不出来了。为此我又找到掘进一区队，唐向忠说：“你身份证姓名与档案姓名不一致

没有办法报工伤，这是兖矿集团规定的，我已经对你是最好的.照顾了，你想报工伤要先把队里给你开的工资扣回来”现在我该怎么办？

无奈我只好求助于您，请求矿领导按工伤保险条例执行为盼。

此致

敬礼

申请人：北宿煤矿掘进一区乔××

工伤申请书 篇7

申请人：尹**，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在**税务所工作，现住五寨县**室。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘所长驾驶轿车带领**去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘**死亡；**受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，**负事故的全部责任。申请人**受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的.帮助和多方的照顾。赔偿尹**医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

申请人：尹**

20xx年12月25日

工伤申请书 篇8

申请人：严某，性别 男，1969 年 5 月 29 日出生，汉族，现住 申请人 一八四团团部，身份证号码：421XXXXXXXX。

严某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，汉族，现住一八四团团部，身 份证号码：42108119XXXXXXX4。

被申请人： 被申请人 法定代表人：

法定代表人 职务： ， 地址： 电话：

请求事项： 请求事项 请求依法认定申请人哥哥严某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡为因工死亡。

事实与理由： 事实与理由 20xx 年 7 月 15 日，申请人哥哥严某在被申请人 正升公司承包的`工地务工， 20xx 年 9 月 26 日乘坐该公司拉砖的货 车(新 G56200 东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失 灵， 失去控制， 司机王某让乘车人跳车， 乘车人跳车后造成严某死亡。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门 对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实， 并依法认定其死亡为因工 死亡亡。

此致

和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局

申请人(签字)： 年 月

工伤申请书 篇9

申请人：王**，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********

被申请人：北京市******有限责任公司

地址：北京市朝阳区***街道***号

法定代表人：李**

职务：董事长

电话：********

邮编：1000**

申请事项和理由：

申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

北京市**区人民法院

申请人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判决书1份

------

赔偿请求人：***，男，73岁，蒙古族，现住********，电话：*****。

赔偿义务机关：****县人min政府。

法定代表人：郭建平 职务：县长

住所地：**县****镇

请求事项：要求赔偿义务机关磴口县人min政府因违法行政给赔偿请求人杨玉林所造成的一切损害依法承担和履行国家赔偿责任。

事实与理由：

1995年1月1日，本人响应***盟委、行署和***县县委、政府关于开发乌兰布和沙漠的决定，怀着一腔报国之心，与磴口县沙金苏木签订了定开发治理额尔特坑南沙滩1000亩沙漠的合同，并在磴口县公证处作了公证。之后，我带着两个儿子和十几年经营照相馆、修理铺积攒下来的资金，一头扎进乌兰布和沙漠，开始了对承包土地的开发和治理。

经过努力，我结合沙区的实际首创了井灌打井提水灌溉的方法，投资15万元打了5口深水井，投资21万元开垦可耕地300亩，在开发的1000亩沙地上种了3000多棵白杨树、500多棵果树和小麦、玉米、籽瓜等农作物。正当我的开发取得初步成果的时候，1996年9月12日，沙金苏木团结嘎查书记沙拉扣、村长尹馒头及沙金苏木土地资源管理站站长杨五和村民敖腾(尹馒头弟弟)、李延宝(尹馒头大舅哥)五个人，开着两辆推土机到了我开发的土地上，借口以沙金苏木当时给我划的地不是当前的这块地为由，要给我重新划地。对此，我当然不能接受。但他们强行将推土机开入我开发的土地，将我承包区内的一口机井添埋，推倒杨树300多棵，霸占耕地600余亩，其中100多亩是已经开始耕种的好地。

事发第二天，我即找到当时沙金苏木的党委书记李荣滨反映了情况，又向分管政法的李再河副县长作了反映。李县长让我到法院通过诉讼解决此事。1996年10月3日，我向磴口县人民法院递交了民事诉讼状，状告沙金苏木政府私自重新划地并授意杨五等人侵权抢地。但在诉讼开始之后，磴口县政府却徇私，通过非法发放土地证和违法进行土地等一系列行为，使土地权属问题成为该案的焦点。

导致我的案件一波三起，让一桩简单的民事案件变成一起民事诉讼和行政诉讼交织的复杂案件。现在案件虽然历经10年，却由于磴口县政府的'从中作梗，导致法院认定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到补偿。我认为，磴口县政府的违法行政行是造成我案件迟迟得不到公正解决和得不到赔偿的主要原因，已严重侵害了我的合法权益。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十七条之规定：“公民、法人或者其他组织的合法权益受到行政机关或者行政机关工作人员作出的具体行政行为侵犯造成损害的，有权请求赔偿”和《中华人民共和国国家赔偿法》第二条之规定：“ 国家机关和国家机关工作人员违法行使职权侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，受害人有依照本法取得国家赔偿的权利”，我要求磴口县政府对其违法行政给我造成的损害承担赔偿责任。