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安全质量自查报告
在日常生活和工作中，报告与我们愈发关系密切，报告具有双向沟通性的特点。你知道怎样写报告才能写的好吗？以下是小编整理的安全质量自查报告，欢迎阅读与收藏。
20xx年第一季度医疗质量自查报告及整改措施根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：
一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：
（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。
我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。
加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。
（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。
（四）护理管理方面
（1）护理管理组织
能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。
（2）护理人力资源管理
每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。
（3）临床护理管理
树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。
（五）医院感染管理
（1）建立健全了医院感染管理组织
根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实
我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识
（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。
二、存在问题：
（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
（三）住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。
2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
三、整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的.学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，20xx年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。
3、加强病案质量的管理。
要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药物。
学校安全问题一直是我校最为关注和重视的工作之一，也是各项工作的首要任务.在上级领导的指导下，结合我校安全工作的实际情况，按照上级部门颁发的各种安全会议精神，坚持以"隐患险于明火，防范重于泰山"为指针，认真贯彻落实上级各有关要求，全面加强学校安全教育，通过齐抓共管，营造气氛，切实保障师生安全，维护正常的教育教学秩序.根据教育局对关安全工作指示，我校认真学习了文件精神，对自查工作进行了部署，按通知要求逐项进行了自查，现将自查情况汇报如下：
一、组织学习，提高认识。
开学初召开了行政安全工作专项会议，明确了任务、责任，进行了细致的分工，筹划了学校下一步安全工作的打算。学校还组织全体教师，召开了安全工作会议，结合我校的实际，讲了我们学校当前安全工作要注意的问题，提出了严格的安全工作要求，提出了“没有安全就没有一切”的工作口号，要求大家充分认识“安全高于一切”，“孩子的生命比一切更重要”的思想，指出了安全工作要深入人心，到岗尽责，安全工作不能有丝毫放松，学校要形成校园安全人人有责，大家时时想安全，处处抓安全的良好工作局面。
二、加强领导，规范管理
我校十分重视“平安校园”创建工作，形成了校长总揽全局、统一协调，各部门参与、密切配合的工作格局，形成了群防群治、齐抓共管的工作合力。按照教育局对学校安全工作的要求，结合我校实际，制定并全校教职工签订了《安全工作责任书》，制定了校园安全责任区，明确了各责任人的职责，加大了对功能室及全体教师的安全工作的检查力度，不断规范教育教学管理、后勤管理、教师队伍管理及各项活动管理，并实行了安全事故责任追究制。在本次安全大检查工作中，各组织成员各负其责，各司其职。
三、重温制度，组织落实
制度是落实的保证，完善规章，明确岗位
，职责分明，严肃纪律，责任到人，是我校开展安全教育活动的一个经验。学校安全工作每周一次，做到有内容、有记录，并制订了《交通安全宣传教育工作制度》;《学校安全工作领导小组工作制度》;《安全工作责任分解制度》;《学校安全工作会议制度》;《安全检查防范制度》;《安全事故报告和责任追究制度》;《安全教育制度》;《安全隐患整改制度》;《物品出入查验制度》;《用电安全制度》;《安全防范措施》;《体育活动安全要求》;《师生大型活动安全管理制度》;《疫情报告制度》;《应急管理办公室工作机制》;《应急管理办公室工作事项》;《安全工作领导小组职责》等，节假日学校实行了领导、教师值班制度，制定了学校安全检查督导制度，通过建章立制使学校安全教育活动制度化。近期，又重温制度，加强落实。
四、认真检查，督促整改。
(一)开学初，学校及时组织相关人员，对学校涉及安全的各个方面进行排查，具体工作如下：
1、检查了教学楼内及各班教室门窗、电路及照明情况，各班照明灯和走廊灯都能正常使用，各班教室门窗完好。
2、检查了办公楼、综合楼的用电、防火、防盗情况，督促教职工注意安全用电和防火安全，防盗安全。
3、检查了学校厕所、围墙、标志物、旗杆、教学楼外饰、门窗等处。经检查都完好无损，不存在安全隐患。
4、检查了教学楼内消防设施、安全通道等，发现灭火器完好，压力正常，灭火器数量符合要求，放置正确。疏散通道畅通。
5、会同体育教师对校园的'体育器械进行了检查。所有体育器械没有破损，不存在安全隐患。
6、教育学生杜绝吃“三无食品”。
7、检查了微机室、图书室、实验室，这些教学辅助室的管理都很到位，都能按照上级的要求去做，无安全隐患。
8、对学校周边环境的情况进行摸底调查，并教育学生双休日禁止去游戏厅、歌舞厅、录像厅、网吧;
五、常规教育
1、安全教育：利用黑板报、手抄报、
宣传画、班队会等形式，对学生进行安全教育活动。除了常规教育外，还有安全教育周活动，活动前有方案，结束后有记录。
2、交通安全：学生使用的自行车车况良好，能经常对学生进行交通安全知识的教育。
3、饮食安全：学校食堂建立了规章制度，做饭人员持健康证上岗;食堂配有消毒碗柜，定期对灶具进行消毒。
4、环境安全：学校不存在危房;活动器具、栏杆、教室、照明等符合安全要求;没有发现教师存在体罚和变相体罚学生的行为;学校安全保卫措施得到落实;
5、活动安全：学校举办外出或群体活动制订安全预案，并严格执行审批制度;学校要求学生参加节假日、双休日的有关活动坚持了自愿的原则;学校作息时间调整及临时改变学生上学、放学时间，能预先告知家长。节假日护校工作落实到了具体责任人。
六、存在的问题
1、交通安全始终是我校安全工作重点，但学校放学之后，教师无法管理学生，尽管教师反复教育学生遵守交通安全要求，但仍然有部分学生在公路上跑、穿等情况，极易造成安全事故。
2、离校门口300米处仍存在无证经营的流动小贩。
为了进一步加强医疗质量安全，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展“医疗质量万里行”，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，执行领导班子的管理理念和要求，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，严格把守医疗质量关，保证医疗安全，此理念是我院今后工作和发展的重中之重，我们必须要重视，并且具体落实到临床的每项工作中。
一、严抓医疗质量，确保医疗安全
1、严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。
2、严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。
3、严格落实执业医师管理制度。
4、严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必须做到床边交班。
5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、化验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等，并跟值班医师进行交接班工作。
6、落实会诊制度的执行。
7、各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。
8、专科的有创检查和治疗，如介入性的诊断和治疗，必须由专科主治或以上职称的医师把关，严格掌握该类治疗的适应症。
9、针对医院查房的各项回馈信息，业务办要进行总结，提出意见，发现问题，及时传达到相应科室，做好整改，避免犯同样的错误。
10、每月由科主任牵头，进行专科的业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。每季度前一个月上报季度学习计划，并检查上季度学习计划落实情况。
11、落实疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高大内科的整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。
二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解
1、沟通是非常重要的环节。
（1）做好入院时的沟通：让患者及家属了解患者目前的病情，危重患者要由经治医师详细交代病情，必要时由科主任交待病情，并签署病（危）重通知书。要让患者和家属了解主管医师和主管护士的名字，并知道病情沟通的时间。
（2）住院时的沟通：病情的变化、检查结果、治疗方案；特别是诊断和治疗出现重大变化时，更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。
（3）出院前的沟通：疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的.副作用，病情可能出现变化时的处理方法，需要复查的检查项目等。
（4）门诊患者的沟通：疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的时间等。
（5）医护之间的沟通：落实医疗行为的及时到位，各种检查是否及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。
2、认真落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必须由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。
3、对于有创性或介入性操作和治疗，必须做好术前的准备。
4、进行有创性或介入性操作和治疗后，必须设立严格的操作规程，做好交接班工作。
5、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，必要时设立专职陪护人员，并做好交接班工作。
现将医疗质量安全检查结果向各科室传达，各科室要对本科室存在的问题进行整改，确保医疗安全。
