病历管理制度

病历管理制度

在学习、工作、生活中，制度的使用频率逐渐增多，制度是在一定历史条件下形成的法令、礼俗等规范。我们该怎么拟定制度呢？下面是小编整理的病历管理制度，欢迎大家分享。

病历管理制度1

一、日常管理

（一）负责集中管理全院病案。

（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。

（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。

（四）计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。

二、病案保管与供应

1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案资料的.适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要坚持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，仅有病案资料所反映的情景才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。

8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

9、病案室工作人员应认真检查病历质量和资料是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改善办法。

10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。

13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。

14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关资料，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。

15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。

16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。

病历管理制度2

一、监控组织

（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。

主要职责：

1、负责确立病历质量管理目标；

2、对全院病历质量进行全程监控；

3、对重大病历质量问题进行研究处理；

4、病历质量进行督促检查并提出改进意见；

（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。

主要职责：

1、确立本科室病历质量管理目标

2、对本科室病历质量进行全程监控

3、对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见

二、病历书写规范

（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）的有关要求。

（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[20xx]8号）文件的相关要求。

三、病历质量控制标准

执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围：

包括：运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程

（一）基础教育质量控制

1、新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。

2、各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的'书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

1、严格执行三级医师负责制。

（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）要求书写病历。

（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。

（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；

认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。

2、患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。

3、科室医疗质量控制小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。

4、科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室医疗质量控制小组的工作。

5、医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。

（三）终末质量控制

1、医院病案室每月从各临床科室上交的归档病历中抽取5—10份病历，交由医院病案管理委员会专家对出院病历终末质量进行考核工作。考核结果由医务科进行统计汇总。

2、各科室医疗质量控制小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。

3、病案管理委员会每季度定期召开会议，就检查归档病历存在问题进行反馈并提出改进意见。

（四）护理文书书写管理办法

1、严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）有关要求。

2、护理文书由取得护士执业证书的护士书写。

3、护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。

4、科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或质控护士审核合格后方可送交病案室。

5、新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。

五、医疗、护理病历奖惩办法

（一）出现乙级病历一份，扣科室当月绩效考核2分；

（二）出现丙级病历一份，扣科室当月绩效考核5分；

（三）出院三日归档率份末归档扣科室当月绩效5分；超过4份末归档，每超过1份，扣科室奖金50元。

（四）因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣相关责任科室奖金200元。

（五）医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现不合格病历，按上述规定处理。

（六）凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币1000元，同时根据有关规定追究当事人的责任。

（七）私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款500元。

（八）借阅病历延期不还者，每天扣当事人50元。